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来源：中国医疗保险
在岁末年初的关键节点，12月7日国家医保局与人力资源社会保障部联合发布了2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（以下简称“基本医保目录”）以及首版《商业健康保险创新药品目录》（以下简称“商保创新药目录”）的通知（以下简称“通知”）。这一“双目录”制度的正式落地，不仅标志着我国医保制度迈入精细化、差异化、协同化发展的新阶段，更释放出深化医药卫生体制改革、推动高质量发展、回应人民群众日益增长的健康需求的强烈信号。
新版基本医保目录将于2026年1月1日起在全国范围内正式实施。此次调整是国家医保局成立以来的第8次目录更新，新增114种药品，其中包含50种1类创新药；同时调出29种临床无供应或可被更好替代的药品。调整后，目录内药品总数达3253种，覆盖西药1857种、中成药1396种，在肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点治疗领域实现显著扩容。而首版商保创新药目录则聚焦于19种高创新性、高临床价值、高患者获益但超出基本医保保障边界的前沿药品，涵盖CAR-T细胞疗法、神经母细胞瘤、戈谢病及阿尔茨海默病等治疗药物。
此次“双目录”的同步发布，不是药品清单的简单扩容，而是一次制度层面的系统性升级——通过基本医保与商业保险的功能互补、边界明晰与协同发力，构建起覆盖更广、层次更清的多层次医疗保障体系。本文将带您深入解读，这一制度创新背后所传递的三大关键信号。
信号1：“保基本”与“促创新”并重
自2018年国家医保局成立以来，医保药品目录调整已形成常态化、规范化、科学化的机制。本次2025年目录调整延续了“尽力而为、量力而行”的原则，强调“补齐短板、鼓励创新、优化结构”，体现出政策制定者对医保基金可持续性与患者用药公平性的双重考量。
尤为引人注目的是，本次新增的114种药品中，有50种是一类创新药，总体成功率88%，较2024年的76%明显提高。这不仅是对“真创新”“差异化创新”的明确支持，也反映出医保支付从“被动买单”向“战略购买”“价值购买”的转型。所谓“战略购买”，即通过医保谈判、价格引导等方式，将有限的医保资金精准投向临床急需、疗效确切、性价比高的药品，从而提升整体医疗资源配置效率。
以肿瘤治疗为例，近年来PD-1/PD-L1抑制剂、ADC抗体偶联药物、双特异性抗体等新型疗法层出不穷。过去，这些高价创新药往往因成本过高被挡在医保门外，患者只能自费承担或依赖慈善赠药。如今，随着更多1类新药纳入医保，不仅大幅降低患者负担，也倒逼药企加速国产替代与成本控制，形成良性循环。
值得注意的是，此次目录新增药品中多种新药填补了临床治疗上的空白：如乳腺癌、胰腺癌、肺癌这种重大疾病领域有新靶点、新机制的药品纳入；在罕见病领域，有螯合剂不耐受的地中海贫血等药品以合理价格纳入目录；还有一些糖尿病、高胆固醇血症、自身免疫性疾病等慢性病用药方面，也纳入了一些药品，比如一针可维持半年有效的降脂药物等。
此外，本次同步29种临床没有供应或可被其他药物更好替代的药品。为保障患者用药连续性，对未续约的谈判药品设置了6个月过渡期（至2026年6月底），其间医保基金仍按原支付标准予以报销。各地也被要求指导医疗机构做好用药衔接和替代方案准备，避免治疗中断。这种“有进有出、动态优化”的机制，正是医保制度走向成熟的重要标志。
信号2：商保创新药目录，破题“超医保”用药困局
如果说基本医保目录是全民健康的“安全网”，那么商保创新药目录则是满足更高层次医疗需求的“升级包”。长期以来，基本医保坚持“保基本”定位，难以覆盖所有高值创新药，尤其是一些尚处临床早期、证据链不完整但潜力巨大的前沿疗法。这部分“医保外”的用药缺口，正是商业健康保险可以发力的空间。
2025年6月30日，国家医保局会同国家卫生健康委出台《支持创新药高质量发展的若干措施》，明确提出设立商保创新药目录。这一政策创新具有里程碑意义——它首次由国家层面系统梳理并推荐一批“值得商保覆盖”的创新药，为商业保险公司提供权威参考，避免各自为政、标准混乱。
首版商保目录纳入的19种药品，个个“含金量”十足：
CAR-T细胞疗法：作为全球最前沿的肿瘤免疫治疗手段，单次治疗费用动辄百万元，远超基本医保承受能力；
神经母细胞瘤靶向药：儿童高危实体瘤的救命药，国内获批不久，临床证据仍在积累；
戈谢病酶替代疗法：年治疗费用超百万元，属典型“天价罕见病药”；
阿尔茨海默病新药：如靶向Aβ蛋白的单抗类药物，社会关注度极高，亟需多层次支付机制支持。
这些药品共同特点是，创新程度高、临床价值大、患者获益显著，但价格昂贵或证据尚不充分，暂不适合纳入基本医保。通过商保目录引导，可鼓励商业保险公司开发专属产品，让有支付能力或愿投保的群体获得更先进治疗选择。
更重要的是，商保目录的设立有助于厘清基本医保的保障边界。过去，公众常将“医保应包一切”视为理所当然，导致政策压力过大。如今通过制度设计明确“基本医保保基础，商业保险补高端”，既维护了医保基金安全，又拓展了保障广度，推动形成“政府主导+市场补充”的多元共担格局。
信号3：强化制度协同与临床衔接，
促进“双目录”落地
政策的生命力在于执行。医保商保“双目录”的发布，不只是纸面上的药品清单更新，更是一场涉及信息系统切换、医院药事管理、支付机制重构、商保产品对接乃至患者认知重塑的系统工程。若不能打通“最后一公里”，再精妙的顶层设计也可能在现实运行中打折扣。
国家医保局在通知中，为“双目录”落地铺设了一条清晰路径。其核心逻辑是：既要守住基本医保的规范底线，又要为商业保险的创新空间松绑赋能；既要确保新增药品“进得去、用得上”，也要防止基金滥用和保障断档。
首先，在基本医保目录方面，通知明确要求各地于2026年1月1日零时起全面切换新版目录，并严禁地方擅自增删品种或调整支付限制。这一“全国一盘棋”的刚性约束，旨在终结过去部分地区因自行微调目录而造成的待遇碎片化问题。尤为关键的是，对于本次被调出目录的谈判药品，政策给予了长达半年的过渡期——至2026年6月底前仍可按原标准报销。这一柔性安排，既体现了对患者用药连续性的尊重，也避免了因政策突变引发的临床震荡。
其次，针对“进得了目录却进不了医院”的老大难问题，通知打出了一套组合拳。一方面，要求所有定点医疗机构原则上在2026年2月底前召开药事会，及时将新增药品纳入院内采购目录，必要时设立临时绿色通道；另一方面，再次重申谈判药品不受“一品两规”、药占比、医保总额等行政性限制影响。更值得注意的是，对使用高值创新药且不适合按病种打包付费的病例，允许医疗机构申报“特例单议”。这实质上是在DRG/DIP支付改革大背景下，为真正有价值的创新疗法保留了一条“例外通道”。
在供应保障层面，政策亦未止步于目录本身。通知要求各省在2025年12月底前完成新增药品在省级集采平台的挂网，且挂网价不得高于国家确定的医保支付标准。这意味着，从谈判成功到患者拿到药，中间的流通环节被严格压缩，避免“价格谈下来了，但医院买不到”的尴尬。同时，“双通道”机制继续强化——不仅同步更新纳入药品范围，还明确要求电子处方流转、全流程监管，既便利患者在零售药店购药，又严防骗保风险。
而商保创新药目录的落地，则更显制度巧思。通知明确提出，该目录内药品虽不纳入基本医保支付，但其挂网、进院、配备等环节“原则上参照医保谈判药品执行”。这意味着，即便一款CAR-T疗法当前无法由医保买单，医院也不应以其“非医保”为由拒绝采购或使用。更进一步，这类药品不计入医院的自费率考核指标，也不纳入集采替代监测范围，从绩效管理上解除了医疗机构的后顾之忧。
尤为前瞻的是，政策鼓励将商保目录药品接入“医保药品云平台”，支持开展真实世界价值评价，并探索医保与商保“一站式结算”。这不仅为未来数据驱动的动态目录调整埋下伏笔，也为商业保险公司精准定价、开发专属产品提供了基础设施支撑。当一位阿尔茨海默病患者在医院开具一款商保目录内的新药，系统能自动识别其投保信息并完成直付——这样的场景，正在从理想走向现实。
此次医保商保“双目录”的发布，不仅是一份药品清单的更新，更是一场关于公平与效率、基本与高端、政府与市场关系的深度重构。它彰显了国家在复杂医改棋局中的战略定力——既不忘“保基本”的初心，又敢于拥抱“促创新”的未来。
在这个健康至上的时代，每一次目录调整，都是对生命价值的重新丈量；每一款新药纳入，都是对患者希望的郑重承诺。当基本医保筑牢底线，商业保险拓展上限，一个更加包容、更有温度、更具前瞻性的中国医疗保障新时代，正徐徐展开。
正如国家医保局所言：“中国医保，一生守护。”而这守护，正在从“有没有”迈向“好不好”，从“广覆盖”走向“高质量”。
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